همودیالیز یکی از روش های رایج درمان جایگزینی نارسایی کلیه چه در نارسایی حاد و چه در نارسایی مزمن است. بیمار حداقل 3 بار در هفته و هر بار تقریبا 4 ساعت تحت همودیالیز قرار می گیرد. که در این مدت عوارض نا خواسته بیمار و پرستار را درگیر می کند .شایع ترین عوارض هنگام دیالیز، به ترتیب افزایش شیوع، افت فشار خون(30- 20% دیالیزها )، کرامپ عضلانی (20- 5%)، تهوع و استراغ(15- 5%)، سردرد(5%)، درد پشت(5- 2%)، خارش(5%)، و تب ولرز(کمتر از 1 % ) می
باشد.
الف- علل شایع:
افت فشار خون:
- افت فشار خون به علت کاهش بی اندازه و یا شدید حجم خون:
افت فشار خون حادثه بسیار شایع هنگام دیالیز است و به طور اولیه، انعکاسی از برداشت مقدار زیاد مایع نسبت به حجم پلاسما در طول جلسه دیالیز می باشد.کاهش حجم خون منجر به کاهش پرشدگی قلب که به نوبه خود منجر به کاهش برون ده قلب و نهایتا افت فشار خون می شود.
دلایلی که باعث کاهش شدید حجم خون می شوند :
- نوسانات در سرعت اولترافیلتراسیون: سرعت برداشت مایع در طول جلسه دیالیز باید ثابت باشد. وقتی از کنترل کننده اولترافیلتراسیون استفاده نشود، سرعت برداشت مایع ممکن است با تغییرات فشار روی غشاء صافی نوسانات قابل توجه داشته باشد. بهترین راه پیشگیری، استفاده از ماشین دیالیز دارای کنترل کننده اولترافیلتراسیون است یا استفاده از غشاه صافی که خیلی به آب نفوذپذیر نباشد استفاده کرد.
- 2- سرعت بالای اولترافیلتراسیون(جهت درمان اضافه وزن بین دوجلسه دیالیز): وقتی بیمار شما با اضافه وزن غیر نرمال برای انجام همودیالیز مراجعه می کند شما مجبور به برداشت مایع با حجم بیشتر در واحد زمان خواهید بود، که این اتفاق با کاهش طول دیالیز نیز به وقوع می پیوندد. جهت جلوگیری از این امر باید بیماران جهت محدودیت مصرف نمک و متعاقب آن وزن گیری بین دو جلسه دیالیز مشاوره شوند(تقریبا کمتر از 1 کیلو گرم روزانه). این به آن معنا نیست که تغذیه و اضافه وزن معمول بیمار را محدود کنیم بلکه باید مصرف مایعات محدود شود زیرا در مطالعات مقطعی دیده شده است که بیمارانی که وزن خشک آن ها به مرور افزایش می یابد طول عمر بيشتری نسبت به بیمارانی دارند که به تدریج وزن خشک آن ها کاهش می یابد.
- 3- وزن خشک هدف، خیلی پایین باشد: وقتی به وزن خشک بیمار می رسیم، میزانی که دوباره به کمپارتمان خونی از فضاهای بافتی پیرامون باز می گردد، کاهش می یابد. اضافه وزن بعضی بیماران بین دو جلسه دیالیز اندک یا هیچ است. زمانی که مایع اضافی وجود ندارد، تلاش برای برداشت مایع از بیمار موجب افت فشار خون در طول جلسه دیالیز و بعد از دیالیز می گردد و این حالت با گرفتگی عضله، سرگیجه، بی حالی و احساس دلشوره همراه است.
- - استفاده از محلول دیالیز با سطح سدیم پایین: وقتی میزان سدیم محلول دیالیز کمتر از سدیم پلاسما باشد، خونی که از صافی برمی گردد، نسبت به مایع فضای میان بافتی اطراف کم نمک تراست. برای حفظ تعادل، از کمپارتمان خونی خارج شده و باعث کاهش سریع حجم خون می شود.به وسیله استفاده از محلول دیالیز با میزان سدیم برابر یا بیشتر از پلاسما می توان از این مشکل جلوگیری کرد.
ب- کرامپ های عضلانی:
یکی از عوارض شایع در بیماران همودیالیزی است که 33 تا 86% بیماران دچار این علامت حین دیالیز می شوند. علت اصلی آن ناشناخته است. و بیشتر در ساعات انتهایی جلسات دیالیز اتفاق می افتد
علل مهم کرامپ های عضلانی عبارتند از:
1- کاهش فشار خون: به طور شایع به دنبال کاهش فشار خون کرامپ نیز ایجاد می شود اگرچه اغلب کرامپ ها بعد از اصلاح فشار خون نیز پایدار می مانند.
2- بیماران زیر وزن خشک: زمانی که بیمار تا زیر وزن خشک کم آب شده باشد. کرامپ های شدید و طولانی که اواخر جلسه دیالیز شروع شده و ساعت های طولانی ادامه می یابند اتفاق می افتد دلیل آن نیز انقباض عروقی در ماهیچه ها و کاهش فشار خون و کاهش فشار اکسیژن خون شریانی(هیپوکسی) می باشد.
3- استفاده از محلول دیالیز با سدیم کم: کاهش حادغلظت سدیم پلاسما منجر به انقباض عروقی خونی یک ماهیچه ایزوله می شود. به همین دلیل و شاید دلایل دیگر استفاده از محلول دیالیز با سدیم کم با شیوع بالای کرامپ های عضلانی همراه است.
درمان کرامپ: وقتی که کاهش فشار خون و کرامپ های عضلانی با هم اتفاق می افتند، کاهش فشار خون ممکن است به درمان با نرمال سالین 9/0% پاسخ دهد. ولی با این وجود ممکن است کرامپ های عضلانی تداوم یابند. بستر عروقی ماهیچه ای را میتوان توسط محلول های هیپرتونیک گشاد کرد و سبب خونرسانی بالا و در نتیجه رفع هیپوکسی شد شاید به همین دلیل، تجویز سالین هیپرتونیک یا گلوکز در کنترل کرامپ های عضلانی حاد خیلی موثر است. که محلول های هیپرتونیک سبب شیفت آب از بافت های اطراف به داخل عروق می شوند که سبب حفظ حجم خون می شوند. از آنجا که بار سدیم به کار رفته در محلول های سالین هیپرتونیک می تواند منجر به تشنگی بعداز دیالیز شود، تجویز گلوکز هیپرتونیک در درمان کرامپ بیماران غیر دیابتی ارجح است.
پیشگیری از کرامپ: - پیشگیری از حملات کاهش فشار خون از وقوع اکثر موارد کرامپ جلوگیری می کند. افزایش سدیم محلول دیالیز تا حد 145 میلی اکی والان در لیتر یا بیشتر نیز ممکن است مفید باشد.
- کاهش خطی سدیم محلول دیالیز گاهی برای درمان بیماران با کرامپ های مقاوم هنگام دیالیز مفید است دیالیز را با سطح سدیم محلول دیالیز به میزان 155-150 میلی اکی والان در لیتر شروع کنید و در طی دیالیز به صورت کاهش خطی(linear ) به 140- 135 میلی اکی والان در لیتر در پایان درمان برسانید بهتر است که استراتژی کاهش خطی سدیم با شیوه کاهش یابنده سرعت اولترافیلتراسیون همراه شود تا قسمت عمده مایع اضافی بیمار حین 2/1 تا 3/2 ابتدایی جلسه دیالیز برداشت شود.
- ویتامین E و کنیین
- کارنیتین: که مطالعات نشان داده که بیمارانی که کارنیتین استفاده می کنند کمتر دچار عارضه کرامپ عضلانی می شوند.
- داروهای دیگر مانند اگزازپام دو ساعت قبل از دیالیز به میزان 10 میلی گرم در کاهش کرامپ به دلایل ناشناخته موثر است.
ج- تهوع و استفراغ:
تهوع و استفراغ در بیش از 10 % موارد دیالیز اتفاق می افتد .در بیشتر بیماران با وضعیت مناسب احتمالا مربوط به کاهش فشار خون می باشد. تهوع و استفراغ می تواند نشانه های ابتدایی سندرم عدم تعادل نیز باشد.
اگر تهوع و استفراغ در خارج از جلسه دیالیز رخ دهد علت های غیر مربوط به دیالیز همواره باید مد نظر قرار گیرد به طور مثال هیپرکلسمی می تواند ایجاد تهوع و استفراغ کند.
هم چنین افزایش سدیم و کلسیم محلول دیالیز نیز این علایم را در بیماران دیالیزی ممکن است تشدید کند.
درمان: برای درمان تهوع و استفراغ بهترین کار درمان افت فشار می باشد که در صورت نیاز می تواند از داروهای ضد تهوع نیز استفاده کرد.
پیشگیری: جلوگیری از کاهش فشار خون در حین دیالیز بیشترین اهمیت را دارد. در برخی بیماران، کاهش جریان خون تا 30 % طی ساعت اولیه دیالیز ممکن است مفید باشد. ولی به هر حال، در این صورت زمان جلسه دیالیز باید طولانی شود.
د- سردرد:
سردرد نشانه شایع دیالیز است و علت آن عمدتا ناشناخته است. ممکن است یک علامت اولیه سندرم عدم تعادل باشد البته در بیماران که به مقدار زیاد از قهوه استفاده می کنند سردرد می تواند تظاهر قطع کافئین باشد زیرا در طی دیالیز غلظت کافئین خون به سرعت کاهش می یابد.
درمان: استامینوفن در حین دیالیز می تواند مفید باشد.
پیشگیری: کاهش جریان خون در اوایل دیالیز می تواند مفید باشد کاهش سدیم مایع دیالیز هم کمی می تواند موثر باشد. دادن قهوه یا چای حین دیالیز نیز نشان داده است که موثر است البته در بیمارانی که در حین دیالیز افت فشار ندارند.
ت- درد سینه و درد پشت:
درد سینه خفیف(غالبا همراه با کمر درد خفیف ) در 1 تا 4% موارد درمان های دیالیز اتفاق می افتد. که علت آن ناشناخته است. تدبیر درمانی خاص یا استراتژی پیشگیری کنترل غیر از تعویض غشای صافی وجود ندارد.
ه- خارش:
خارش مشکل شایع در بیماران دیالیزی است. گاهی هنگام دیالیز تشدید می شود خارشی که فقط هنگام درمان پیدا می شود، خصوصا زمانی که با سایر نشانه های کوچک آلرژیک همراه باشد، ممکن است تظاهری از افزایش حساسیت با درجه پایین به صافی یا اجزا سیستم گردشی خون در خارج بدن باشد. اغلب مشکل خارشمزمن است و وقتی که بیمار مجبور شود به مدت طولانی بنشیند، فقط در طی جلسه دیالیز مورد توجه قرار می گیرد.
درمان: علامتی استاندارد شامل آنتی هیستامین است. استفاده از مواد نرم کننده جهت مرطوب و نرم نگه داشتن پوست توصیه می شود.
